Plano de Saúde: Negativas de Cobertura e Como Recorrer

Saiba como agir quando o plano de saúde nega procedimentos, exames ou internações e quais são seus direitos como beneficiário.

Principais negativas ilegais dos planos de saúde

As operadoras de planos de saúde frequentemente negam cobertura de forma ilegal. As situações mais comuns incluem: negativa de cirurgias e procedimentos previstos no rol da ANS, recusa de tratamentos oncológicos, limitação de dias de internação em UTI, negativa de próteses e órteses vinculadas a procedimentos cobertos, e recusa de medicamentos de uso domiciliar prescritos pelo médico assistente. O STJ tem decidido que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo, ampliando a proteção ao consumidor.

Urgências e Emergências nos Planos de Saúde

Os planos de saúde são obrigados a garantir cobertura para atendimentos de urgência e emergência a partir de 24 horas após a contratação, independentemente do cumprimento de carências. Urgência é definida como os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, enquanto emergência abrange os casos que demandam atendimento imediato por risco de sofrimento intenso ou complicação grave.

Para mais informações, consulte também nosso artigo sobre Recurso ao CRPS: Como Recorrer de Negativa do INSS.

Após o atendimento emergencial, se o paciente necessitar de internação, a cobertura deve ser mantida nas primeiras 12 horas, conforme a Resolução CONSU nº 13/1998. Após esse período, caso o beneficiário ainda esteja em carência, a responsabilidade financeira passa a ser do paciente, exceto se a operadora optar por manter a cobertura integral. Na prática, muitas operadoras preferem manter o atendimento para evitar questionamentos judiciais sobre a definição do momento exato de encerramento da urgência.

As operadoras de planos de saúde frequentemente negam cobertura de forma ilegal.

Planos de Saúde e Doenças Preexistentes

A Lei nº 9.656/1998 permite que as operadoras apliquem cobertura parcial temporária (CPT) para doenças e lesões preexistentes, limitando procedimentos de alta complexidade relacionados àquela condição por até 24 meses. Porém, a operadora jamais pode recusar a adesão de um beneficiário por causa de doença preexistente.

Para que a CPT seja aplicada, a doença preexistente deve ter sido declarada pelo beneficiário no momento da contratação, na Declaração de Saúde. Se a operadora não solicitar essa declaração ou não orientar adequadamente o beneficiário sobre seu preenchimento, não poderá aplicar a CPT posteriormente. Além disso, a operadora pode oferecer ao beneficiário a opção de agravo (acréscimo no valor da mensalidade) em vez da CPT, garantindo cobertura integral desde o início.

Home Care e Cobertura pelo Plano de Saúde

O atendimento domiciliar (home care) é frequentemente objeto de negativas por parte dos planos de saúde. Contudo, a jurisprudência tem entendido que, quando o médico prescreve o home care como necessário para a recuperação do paciente, a negativa de cobertura pode ser abusiva, especialmente quando o tratamento domiciliar é substitutivo da internação hospitalar e, portanto, mais econômico para a própria operadora.

A ANS incluiu o home care no rol de procedimentos obrigatórios para determinadas situações clínicas. Mesmo nas situações não expressamente previstas, o plano de saúde não pode negar cobertura quando o atendimento domiciliar é prescrito pelo médico assistente como necessário e adequado ao quadro clínico do paciente. A recusa injustificada pode ensejar ação judicial com pedido de liminar para garantia imediata do tratamento.

As informações deste artigo são de caráter informativo e não substituem consulta jurídica individualizada.