TJ/PE autoriza plano de saúde a negar medicamento fora do rol

A 7a Câmara Cível Especializada do TJ/PE entendeu, por unanimidade, que a operadora não tem obrigação de custear medicamento de uso domiciliar fora do rol da ANS e sem previsão contratual, reformando condenação de primeira instância.

O que o tribunal decidiu sobre o custeio do medicamento

O Tribunal de Justiça de Pernambuco reformou integralmente a sentença que havia condenado uma operadora de plano de saúde a fornecer o hormônio Somatropina a uma paciente diagnosticada com hipopituitarismo. A decisão, proferida pela 7a Câmara Cível Especializada, acolheu o recurso da empresa e reconheceu que, fora das hipóteses legais específicas, a exclusão de medicamentos de uso domiciliar no contrato dos planos de saúde é lícita.

Em primeiro grau, o juízo da 10a Vara Cível da Capital havia determinado o fornecimento do remédio, além de fixar R$ 5 mil de danos morais e o reembolso de R$ 18.379,90 já desembolsados pela autora da ação. A operadora recorreu ao tribunal sustentando que o medicamento não integrava o rol da ANS, era de aplicação fora do ambiente hospitalar e estava expressamente excluído da cobertura contratual.

Ao julgar o recurso, o colegiado afastou as condenações, inverteu os ônus sucumbenciais e julgou improcedentes os pedidos da paciente. Para o tribunal, a exclusão contratual não configurou cláusula abusiva porque encontra amparo direto na legislação que disciplina a saúde suplementar no Brasil.

Fundamentos jurídicos usados pelo relator

O relator do caso, desembargador André Rosa, destacou que a lei 9.656/98, norma básica dos planos de saúde, exclui como regra o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelas operadoras. A cobertura desse tipo de tratamento é admitida apenas em hipóteses excepcionais, como medicamentos antineoplásicos orais utilizados no tratamento de câncer e remédios administrados durante período de internação hospitalar.

Segundo o voto, a Resolução Normativa 465/21 da ANS também permite a exclusão de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar e a Somatropina não figura entre os procedimentos de cobertura obrigatória. O relator ressaltou ainda que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido da licitude dessa exclusão, salvo nas situações previstas em lei.

A cobertura obrigatória de medicamentos domiciliares é exceção restrita a hipóteses legalmente delimitadas.

No trecho central do acórdão, o magistrado afirmou que a cobertura obrigatória de medicamentos domiciliares é exceção restrita a hipóteses legalmente delimitadas e que, fora desses casos, a exclusão contratual encontra respaldo expresso na legislação. O colegiado ponderou que a essencialidade do tratamento prescrito, ainda que relevante sob o ponto de vista clínico, não afasta por si só as limitações impostas à saúde suplementar.

O que muda para quem depende de medicamento caro de uso contínuo

A decisão do TJ/PE reforça uma tendência já consolidada nos tribunais superiores: planos de saúde, como regra, não são obrigados a fornecer medicamentos destinados ao uso domiciliar, salvo nas hipóteses legais bem definidas. Na prática, beneficiários que dependem de medicação de alto custo e uso contínuo muitas vezes precisam recorrer a outras vias, como o Sistema Único de Saúde, ações individuais contra o poder público ou programas específicos de assistência farmacêutica.

Para quem pretende buscar o custeio na esfera privada, é importante verificar se o remédio se enquadra em alguma exceção prevista na lei 9.656/98 ou nas resoluções da ANS. Medicamentos orais para tratamento oncológico, remédios administrados em regime de internação e alguns tratamentos relacionados a procedimentos de cobertura obrigatória podem ensejar pedidos com maior chance de êxito.

Outro caminho relevante passa pelo contrato firmado com a operadora. Em alguns casos, a apólice prevê expressamente a cobertura de certos medicamentos, ainda que fora do rol da ANS. Análises técnicas do contrato, das condições gerais e dos aditivos são essenciais antes de ingressar com qualquer ação judicial. Informações sobre as áreas de atuação do escritório ajudam a identificar em que situações vale a pena buscar orientação jurídica especializada.

Relação com a tese do STF sobre o rol da ANS

A decisão pernambucana dialoga com discussões mais amplas sobre o caráter do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Após muita controvérsia, o legislador alterou o marco regulatório para estabelecer o chamado rol exemplificativo, com critérios objetivos para que tratamentos fora da lista também possam ser cobertos quando presentes determinados requisitos técnicos e científicos.

Mesmo com o novo cenário, os tribunais têm sido cautelosos em situações envolvendo medicamentos de uso domiciliar. A lógica é que a lei 9.656/98 trata esses remédios como exceção, independentemente de o tratamento figurar ou não no rol da ANS. Ou seja, o fato de existir uma lista aberta não autoriza, por si só, o custeio de qualquer medicação usada em casa pelo paciente.

Esse ponto é fundamental para segurados que pretendem acionar o Judiciário. A simples alegação de que o tratamento não consta no rol, mas é essencial, pode não ser suficiente para vencer a exclusão legal dos medicamentos domiciliares. A análise precisa combinar o texto da lei, o rol, as resoluções da ANS e a jurisprudência dos tribunais superiores.

Cuidados ao buscar cobertura na via judicial

Antes de propor uma ação contra a operadora, é indicado reunir um conjunto consistente de documentos e informações. Entre eles, estão o laudo detalhado do médico assistente, com justificativa clínica para o uso específico daquele medicamento, a prescrição médica, relatórios complementares sobre alternativas disponíveis e o histórico de tratamentos anteriores. Esses dados ajudam a demonstrar a imprescindibilidade do remédio no caso concreto.

Também é importante juntar o contrato do plano, a carteirinha, comprovantes de pagamento das mensalidades e eventuais negativas formais da operadora. Em ações que discutem medicamentos domiciliares, o pedido costuma ser analisado com critério rigoroso, exigindo do autor elementos que mostrem por que o caso se encaixa em alguma exceção legal ou contratual.

A decisão do TJ/PE serve de alerta para que paciente e família não confiem apenas na relevância clínica do tratamento. Mesmo diagnósticos graves e medicamentos essenciais podem ser enquadrados como uso domiciliar fora do rol, levando o Judiciário a negar o custeio pela operadora. Nessas situações, um olhar técnico sobre todos os aspectos do caso faz diferença no resultado.

As informações deste artigo são de caráter informativo e não substituem consulta jurídica individualizada.