Negativa de cobertura pelo plano de saúde

A negativa de cobertura por plano de saúde pode ser legítima ou abusiva, e a diferença está na lei: o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é a referência básica da cobertura, não um limite absoluto, e a urgência e a emergência têm proteção reforçada.

Receber a recusa de um exame, de uma cirurgia ou de uma internação pelo plano de saúde é uma das situações mais angustiantes para o consumidor, em especial quando a doença não espera. Nem toda negativa, porém, é ilegal. A lei define o que o plano precisa cobrir, em que condições pode recusar e quando essa recusa se torna abusiva.

As regras variam conforme a segmentação e a data do contrato, além da prescrição médica e da documentação clínica disponível.

Plano de saúde é relação de consumo e tem regras próprias

Os planos privados submetem-se à Lei 9.656/1998 e, em regra, ao Código de Defesa do Consumidor. A ressalva jurisprudencial são os planos administrados por entidades de autogestão, aos quais o STJ não aplica o CDC, conforme a Súmula 608.

Esse duplo regime tem consequências práticas. O Código de Defesa do Consumidor enuncia, entre os direitos básicos, a proteção da vida, da saúde e da segurança contra riscos provocados por produtos e serviços. Quando se contrata um plano de saúde, contrata-se justamente um serviço voltado a proteger a vida e a saúde, de modo que a interpretação do contrato gravita em torno dessa finalidade. É o mesmo raciocínio que orienta outras situações de serviços mal prestados e o direito de exigir reparação.

O rol da ANS depois da Lei 14.454 de 2022

A amplitude das coberturas na saúde suplementar é definida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que publica o chamado rol de procedimentos e eventos em saúde, atualizado a cada nova incorporação. A grande dúvida sempre foi saber se esse rol esgota as obrigações do plano ou se funciona como uma lista mínima que pode ser ampliada diante da necessidade do paciente.

A Lei 14.454 de 2022 respondeu a essa controvérsia. Ela alterou a Lei 9.656 de 1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol. O texto passou a dizer, de forma expressa, que o rol constitui a referência básica para os planos contratados a partir de 1999 e para os contratos adaptados à lei, fixando as diretrizes de atenção à saúde.

O rol da agência reguladora deixou de ser entendido como teto da cobertura e passou a ser a referência básica, que pode ser superada quando o critério legal de eficácia ou de recomendação técnica é atendido.

Mais do que nomear o rol como referência básica, a lei definiu quando um tratamento fora da lista precisa ser coberto. Diante de procedimento prescrito pelo médico ou pelo odontólogo assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora desde que presente um de dois requisitos alternativos. O primeiro é a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico.

O segundo requisito é a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, a Conitec, ou de recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para os respectivos nacionais. Atendido qualquer dos dois caminhos, a negativa fundada apenas na ausência do procedimento no rol perde sustentação.

Urgência e emergência: cobertura conforme a segmentação

Há um núcleo de atendimento que a lei trata com rigor especial. A Lei 9.656 de 1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e nos casos de urgência, entendidos como os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, mas a extensão do atendimento depende da segmentação contratada. No plano ambulatorial, a cobertura é limitada às primeiras 12 horas; no plano referência, o atendimento é integral após as primeiras 24 horas. Planos hospitalares ainda em carência têm limitações regulatórias próprias.

No campo das internações, a lei também fecha as portas a limitações que esvaziariam a cobertura. Quando o plano inclui internação hospitalar, é vedada a limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade das internações em clínicas básicas e especializadas. A recusa de manter internado o paciente que ainda precisa de cuidados, com base em um teto de diárias, contraria diretamente esse comando legal.

Quando a negativa é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor

Reconhecido que o plano é relação de consumo, a abusividade da negativa ganha um filtro adicional. O Código de Defesa do Consumidor considera nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé. Uma cláusula ou uma interpretação do contrato que negue o tratamento necessário à vida do beneficiário costuma esbarrar nesse limite.

O próprio Código indica quando a desvantagem é exagerada. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, consideradas a natureza e o conteúdo do contrato. Negar o custeio de um procedimento indispensável, transferindo integralmente o risco e o custo ao paciente, é exemplo típico desse desequilíbrio que a lei repudia.

Soma-se a isso uma regra de interpretação. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo que eventual dúvida sobre o alcance da cobertura não pode ser resolvida em prejuízo de quem contratou o plano. Esse conjunto se conecta a um panorama maior de práticas abusivas e publicidade enganosa que o Código proíbe ao fornecedor.

O quadro abaixo organiza as hipóteses mais comuns e o tratamento que a lei lhes dá.

O fundamento constitucional da proteção

A proteção do beneficiário não nasce apenas do contrato. A Constituição afirma que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido por políticas que visem ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A saúde ocupa, portanto, um lugar central na ordem jurídica brasileira.

A atuação privada nesse campo não escapa dessa moldura. A Constituição declara que as ações e os serviços de saúde são de relevância pública e admite que sua execução seja feita por pessoa física ou jurídica de direito privado, nos termos da lei. As operadoras de planos, ao assumirem essa atividade, ingressam em um setor que o constituinte considerou de interesse coletivo, sujeito a regulação e fiscalização.

No topo desse arranjo está a dignidade da pessoa humana, que figura entre os fundamentos da República. É dela que decorre a leitura segundo a qual a cobertura de saúde não é mera mercadoria, e sim um serviço ligado à preservação da vida. Entender essa base ajuda a enxergar o tema ao lado de outros direitos fundamentais e como eles se protegem, reforçando a rede de garantias do consumidor de planos de saúde.

As informações deste artigo são de caráter informativo e não substituem consulta jurídica individualizada.