Reajuste por faixa etária e o Tema 952 do STJ

O plano de saúde pode cobrar mais quando o beneficiário muda de faixa etária, mas o Superior Tribunal de Justiça fixou três requisitos cumulativos para que esse aumento valha. Fora deles, a cláusula é abusiva e o valor pago em excesso pode ser devolvido.

Dois reajustes diferentes dentro do mesmo contrato

A mensalidade de um plano de saúde individual ou familiar sobe por duas razões juridicamente distintas. A primeira é o reajuste anual, que acompanha a variação dos custos da assistência e, nos planos individuais, observa percentual máximo divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. A segunda é o reajuste por mudança de faixa etária, que incide quando o beneficiário completa a idade que inaugura uma nova faixa prevista no contrato.

Confundir as duas figuras produz erro de diagnóstico. O aumento anual atinge toda a carteira; o aumento por idade alcança apenas quem trocou de faixa naquele mês. Uma conta que praticamente dobra de um mês para o outro raramente se explica pelo reajuste anual, e quase sempre vem da tabela de faixas etárias que acompanha o contrato.

A base legal do aumento por idade está no art. 15 da Lei 9.656/1998. O dispositivo admite a variação da contraprestação em razão da idade do consumidor, porém somente se o contrato inicial já trouxer as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS. Cláusula genérica, que anuncia aumento por idade sem dizer quando e quanto, não atende a esse desenho.

A consequência prática é imediata. Antes de discutir se o percentual é alto, cabe verificar se ele estava escrito. Contrato que não exibe a tabela de faixas no instrumento assinado já nasce com vício nesse ponto, porque o beneficiário não tinha como prever o salto que o atingiria anos mais tarde.

Os três requisitos do Tema 952 do STJ

A matéria foi submetida ao regime dos recursos repetitivos e decidida no Tema 952 (STJ REsp 1.568.244/RJ). A questão submetida a julgamento era exatamente a validade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário. A tese firmada não proibiu o reajuste por idade, e tampouco o liberou: condicionou-o.

Pela tese, o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que estejam presentes, de modo cumulativo, três elementos:

1. previsão contratual do reajuste e das faixas em que ele incide;
2. observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores;
3. ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

A cumulatividade é a chave de leitura. Um percentual que caiba nos limites da agência reguladora ainda pode ser invalidado se se revelar desarrazoado no caso concreto. Pela mesma lógica, um aumento modesto não se salva quando a cláusula que o autoriza não constava do contrato assinado.

O terceiro requisito desloca o ônus argumentativo para a operadora. Exigir base atuarial idônea significa cobrar que o salto de preço corresponda a um cálculo de risco demonstrável, e não a um número escolhido para empurrar o beneficiário mais velho para fora da carteira.

Percentual dentro do limite da agência reguladora continua inválido se, no caso concreto, for desarrazoado e desprovido de base atuarial idônea.

Essa leitura explica por que discussões sobre contratos parecidos podem terminar de modos diferentes. O exame do terceiro requisito é concreto, depende de prova e compara o percentual questionado com os demais percentuais da própria tabela contratada. A tese alcança o plano individual ou familiar; o contrato coletivo segue lógica própria de formação de preço e não foi o objeto desse repetitivo.

Qual norma setorial governa cada contrato

O segundo requisito remete à norma do setor, e a norma aplicável depende da data em que o contrato foi assinado ou adaptado. Ao julgar o Tema 952, o Superior Tribunal de Justiça separou três gerações de contrato, cada uma com o seu próprio parâmetro de controle.

Nos contratos antigos, firmados antes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 e não adaptados, segue-se o que consta do instrumento, respeitadas as normas da legislação consumerista quanto à abusividade dos percentuais de aumento e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa 3/2001 da ANS.

Nos contratos firmados ou adaptados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003 aplicam-se as regras da Resolução CONSU 6/1998, que determina a observância de sete faixas etárias e de limite de variação entre a primeira e a última: o reajuste dos maiores de setenta anos não pode ser superior a seis vezes o previsto para os usuários entre zero e dezessete anos.

Essa mesma geração carrega uma proteção adicional. A variação de valor da contraprestação não pode atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro de saúde há mais de dez anos, critério que dialoga com o parágrafo único do art. 15 da Lei 9.656/1998.

Nos contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004 incidem as regras da Resolução Normativa 63/2003 da ANS, que prescreve a observância de dez faixas etárias, a última aos cinquenta e nove anos, e do valor da última faixa etária não poder ser superior a seis vezes o previsto para a primeira.

A mesma resolução traz um segundo travão, menos conhecido e bastante útil na prática: a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima. Traduzindo, a operadora não pode concentrar o peso do aumento nas idades mais avançadas.

Esse travão se verifica com a tabela do contrato e uma calculadora. Somadas as variações das faixas iniciais e das faixas finais, basta comparar os dois blocos. Tabela que falha nesse teste descumpre a norma setorial e, com isso, tropeça no segundo requisito da tese.

Aos sessenta anos cessa o aumento por idade

O Estatuto da Pessoa Idosa, instituído pela Lei 10.741/2003, regula os direitos assegurados às pessoas com idade igual ou superior a sessenta anos, nos termos do seu art. 1º. E o art. 15, § 3º, é taxativo: é vedada a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

O encaixe dessa vedação com a tabela da agência reguladora é preciso. Se a última faixa etária admitida se inaugura aos cinquenta e nove anos, o último aumento por idade juridicamente possível ocorre nessa idade. Completados sessenta anos, não há nova faixa a cumprir nem novo percentual a cobrar por causa do aniversário.

A proteção da Lei 9.656/1998 era mais estreita. O parágrafo único do seu art. 15 veda a variação por idade para o consumidor com sessenta anos de idade que participe do produto, ou para os seus sucessores, há mais de dez anos. O Estatuto dispensou esse tempo de permanência e protegeu a pessoa idosa pela idade, independentemente de quando ingressou no plano.

Há ainda um recorte temporal relevante. O Estatuto foi editado em 2003 e entrou em vigor decorridos noventa dias da publicação, conforme o seu art. 118. A aplicação dele a contrato de plano de saúde firmado anteriormente à sua vigência figura como questão de repercussão geral no Supremo Tribunal Federal, sob o Tema 381, vínculo registrado pelo próprio Superior Tribunal de Justiça ao tratar do Tema 952.

Cabe distinguir a vedação do aumento por idade da sujeição ao reajuste anual. A pessoa idosa continua alcançada pelo reajuste anual de custos, que incide sobre toda a carteira e nada tem a ver com aniversário. O que o Estatuto proíbe é o preço diferenciado em razão da idade.

Como reagir a um aumento desproporcional

O primeiro movimento é documental, não judicial. O beneficiário deve reunir o contrato assinado com a tabela de faixas etárias, os boletos dos últimos doze meses e o comunicado que anunciou o aumento. Sem esses três documentos, qualquer avaliação sobre a validade do percentual permanece no campo do palpite.

O passo seguinte consiste em pedir à operadora, por escrito e com registro de protocolo, a memória de cálculo do reajuste aplicado e a indicação da base atuarial que o sustenta. A resposta, ou a ausência dela, tem valor probatório: operadora que não demonstra o cálculo enfraquece a sua posição quanto ao terceiro requisito da tese.

Com os documentos reunidos, vem o teste aritmético. Identificada a data de assinatura, define-se a norma aplicável; identificada a norma, conferem-se os limites dela, isto é, o número de faixas, a razão entre a última e a primeira e a comparação entre os blocos acumulados.

As vias administrativas funcionam e custam pouco. A Agência Nacional de Saúde Suplementar recebe reclamação do beneficiário e pode apurar o descumprimento da norma setorial; os órgãos de defesa do consumidor atuam sobre a abusividade da cláusula. Nenhuma dessas vias impede o ajuizamento posterior da ação.

No plano judicial, o pedido típico reúne a revisão da cláusula de reajuste, o recálculo da mensalidade e a restituição dos valores pagos em excesso. Havendo risco concreto de perda do plano, cabe pedido de urgência para suspender o acréscimo e manter o beneficiário na carteira enquanto se discute o percentual.

Uma precaução prática pesa mais do que parece: discutir o aumento não autoriza interromper o pagamento. O art. 13 da Lei 9.656/1998, no parágrafo único, veda a rescisão unilateral do contrato individual, salvo fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Lido ao contrário, o dispositivo revela o tamanho do risco. Quem suspende o pagamento para protestar contra o reajuste pode perder o plano e, junto com ele, as carências já cumpridas. O caminho seguro combina três atos simples: pagar, registrar formalmente a discordância e cobrar a devolução do excesso.

As informações deste artigo são de caráter informativo e não substituem consulta jurídica individualizada. Cada caso possui particularidades que exigem análise específica.